Introdução

A insónia, um distúrbio do sono que afeta uma proporção significativa da população em geral, pode ter um impacto significativo na saúde física e mental, incapacitando o desempenho diurno e a qualidade de vida da pessoa. Um dos problemas na interpretação da insónia reside nos diferentes conjuntos de perguntas e critérios utilizados para avaliar e definir a insónia. [1] Existem diversas formas de definir e subdividir a insónia. A etiologia e a fisiopatologia da insónia envolvem factores genéticos, ambientais, comportamentais e fisiológicos que culminam numa hiperexcitação. O diagnóstico de insónia é estabelecido por uma história do doente, que inclui a caracterização do sono, doenças conhecidas, medicamentos, entre outros, complementada por um registo prospetivo dos padrões de sono (diário de sono). A insónia é um fator de risco para a deterioração da função, o desenvolvimento de outras perturbações médicas (incluindo mentais) e o aumento dos custos dos cuidados de saúde. [2]

 

Definição e Caracterização da Insónia

A insónia é frequentemente caracterizada por uma queixa subjetiva de dificuldade em iniciar ou manter o sono ou, por um sono que não é percebido como restaurador, independentemente do tempo que se dorme. Resulta em fadiga, irritabilidade, diminuição de concentração, entre outros. Varia em intensidade e duração. [3] De acordo com as directrizes anteriores, a insónia era classificada como insónia primária (idiopática) e secundária (comórbida). De acordo com as directrizes actuais, a insónia pode ser classificada como perturbação de insónia crónica, perturbação de insónia de curta duração e outras perturbações de insónia. [9]

Considera-se perturbação de insónia crónica aquela que provoque problemas de sono que duram pelo menos três noites por semana durante pelo menos 4 semanas. A perturbação de insónia crónica inclui:

(a) a insónia primária, ou seja, não atribuível a outras condições médicas;

(b) a insónia secundária, ou seja, insónia comórbida, que estão normalmente associadas a perturbações psiquiátricas, outras patologias médicas, abuso de substâncias e perturbações específicas do sono. [9]

A insónia pode ser aguda ou de curta duração, quando se refere a problemas de sono que duram de uma noite a algumas semanas. Existe uma grande variedade de terminologia para definir a duração dos sintomas de insónia, o que pode aumentar a confusão relativamente à classificação da insónia. As ferramentas de diagnóstico para detetar a insónia são multifactoriais. [3]

Critérios de diagnóstico de investigação para a insónia

Para preencher os critérios de diagnóstico de investigação para insónia geral, o indivíduo deve preencher cada um dos três critérios abaixo:

1.    Relata pelo menos uma das seguintes queixas relacionadas com o sono:

• dificuldade em iniciar o sono
• dificuldade em manter o sono
• acordar demasiado cedo
• sono cronicamente não reparador ou de má qualidade.

A dificuldade em dormir ocorre apesar das oportunidades e circunstâncias adequadas para dormir.

Experiencie pelo menos uma das seguintes formas de perturbação diurna relacionada com a dificuldade de sono nocturna:

• fadiga/mal-estar
• diminuição da atenção, da concentração ou da memória
• disfunção social/vocacional ou fraco desempenho escolar
• perturbação do humor/irritabilidade
• sonolência diurna
• redução da motivação/energia/iniciativa
• propensão para erros/acidentes no trabalho ou durante a condução
• preocupações ou inquietações sobre o sono.
• dores de cabeça de tensão e/ou sintomas gastrointestinais em resposta à perda de sono

A maioria dos médicos e investigadores considera que ≥ 30 minutos para adormecer e/ou ≥ 30 ou mais minutos de vigília após o início do sono e um tempo total de sono ≤ 6,5 horas por noite representam o limiar entre o sono normal e anormal. Embora uma queixa frequente de ≥ 3 noites por semana seja utilizada como critério de inclusão em muitos ensaios sobre insónia, este critério é menos utilizado clinicamente. [4]

Existem numerosos instrumentos para a avaliação dos distúrbios do sono de forma autónoma. Entre os mais utilizados estão o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh [5], que fornece uma avaliação global do sono, e o Índice de Gravidade da Insónia [6], concebido especificamente para a insónia. Talvez a medida mais útil e fácil de utilizar seja um diário do sono, que os doentes preenchem diariamente durante 1-2 semanas. No mínimo, um diário do sono avalia a hora de deitar, os minutos para adormecer, o número e a duração dos despertares, o último despertar e o tempo de saída da cama. A partir destes dados, calculados em média durante o período de 1 a 2 semanas, é possível determinar a continuidade do sono do doente. [4]

Importância do Diagnóstico

Avaliar a insónia corretamente é crucial para um tratamento eficaz. O diagnóstico envolve a análise do padrão de sono do paciente, histórico médico e, por vezes, estudos do sono para excluir outras condições.

Impacto e Prevalência

Este distúrbio afeta uma proporção substancial da população, com efeitos sobre a saúde mental, risco de doenças crónicas e impacto na produtividade e qualidade de vida diárias. Os danos quotidianos da insónia não se limitam a um sono irregular. A insónia, quando crónica, tende a ser ininterrupta, incapacitante, dispendiosa e pode representar um risco para outras perturbações médicas e psiquiátricas. [8]

Numa variedade de estudos verificou-se uma prevalência de sintomas de insónia na população geral que variava entre os 10% e os 48%. [1] Entre 25% e 33% da população dos países industrializados refere problemas de perturbação do sono em algum momento das suas vidas e cerca de 10% sofre de insónia persistente. [7] Considera-se que a prevalência da perturbação de insónia (diagnosticada) seja de cerca de 10% a 20%, na população em geral, sendo que cerca de 50% têm uma evolução crónica.[2] Acredita-se que a prevalência da insónia crónica esteja entre 5% e 11% [9].

Sintomatologia da Insónia

Os sintomas mais comuns incluem:

• dificuldade em iniciar o sono;
• dificuldade em menter o sono;
• acordar mais cedo do que o desejado;
• dificuldade em dormir sem estar acompanhado;
• resistência a ir dormir em horários razoáveis.

Adicionalmente os pacientes podem apresentar “sequelas” diurnas devido às noites mal dormidas, podendo ocorrer [11]:

• sonolência excessiva diurna,
• fadiga,
• comprometimento da memória,
• concentração e atenção,
• desordens do humor,
• irritabilidade,
• comprometimento da motivação/energia e iniciativa,
• propensão a acidentes ou erros,
• dificuldades com o desempenho ocupacional ou académico. 

Causas Comuns

As causas da insónia são diversas, incluindo fatores psicológicos como stress e ansiedade, problemas de saúde, desequilíbrios hormonais, e maus hábitos de sono. As insónias também podem advir de uma má higiene do sono, como horários irregulares para acordar, sestas superiores a 20 minutos durante o dia, ambientes para dormir com muita claridade, ruído e/ou desconfortáveis, exposição a luz nos períodos anteriores ao sono, inclusive luminosidade de ecrãs, temperatura desadequada do local de repouso, ingestão de nicotina, álcool ou cafeína próxima do horário de dormir, uso indevido de medicação ansiolítica e pouco prática de exercício físico. [11]

Tratamento

De acordo com a literatura existente, a maioria das meta-análises apoiam a eficácia das intervenções comportamentais, cognitivas e farmacológicas para a insónia. As intervenções comportamentais breves e a terapia cognitivo-comportamental baseada na Internet revelam-se promissoras para utilização em contextos de cuidados primários. [2]
Existem muitas opções de tratamento disponíveis para os doentes com insónia. As terapias comportamentais devem ser iniciadas como tratamento de primeira linha na maioria dos doentes. Para os doentes que necessitam de terapia farmacológica, os fármacos com maior evidência de benefício incluem as benzodiazepinas, os agonistas dos receptores das benzodiazepinas, os agonistas dos receptores da melatonina e os antidepressivos. A seleção de um agente específico deve ter em conta vários factores específicos do doente. [3]

Tratamento Convencional:

Centra-se em abordagens comportamentais e cognitivas, como a terapia cognitivo-comportamental para insónia (CBT-I), que ajuda a modificar pensamentos e comportamentos prejudiciais ao sono. Esta abordagem tem mostrado eficácia na melhoria da qualidade e duração do sono.

Tratamento Farmacológico:

Inclui o uso de medicamentos como benzodiazepinas e hipnóticos não-benzodiazepínicos. Estes são geralmente recomendados para uso a curto prazo devido ao risco de dependência e efeitos colaterais. As terapias farmacológicas mais eficazes para a insónia são as benzodiazepinas, os agonistas dos receptores das benzodiazepinas, os agonistas dos receptores da melatonina e os antidepressivos. A escolha de um agente específico deve basear-se em factores específicos do doente, incluindo a idade, a duração proposta para o tratamento, a queixa primária de sono, a história de abuso de drogas ou álcool e o custo.[3] Entre as intervenções farmacológicas, os fármacos agonistas dos receptores das benzodiazepinas são os mais estudados, embora as preocupações persistam em relação à  sua segurança comparativamente com uma eficácia modesta. Os tratamentos comportamentais devem ser utilizados sempre que possível, e os medicamentos devem ser limitados à dose mais baixa necessária e à duração mais curta possível. [2]

Medidas Preventivas e Estratégias de Autoajuda:

As intervenções não farmacológicas para a insónia incluem educação sobre a higiene do sono, terapia de controlo de estímulos, terapia de relaxamento e terapia de restrição do sono. [3] Incluem práticas de higiene do sono, como manter um horário regular de sono, criar um ambiente tranquilo para dormir e evitar estimulantes antes de deitar. Técnicas de relaxamento e redução de stress também são benéficas.

Suplementação Natural:

A melatonina, uma hormona naturalmente produzido pelo corpo, é frequentemente utilizada como um suplemento para regular o ciclo sono-vigília. Existem cada vez mais estudos que indicam que a melatonina pode ser eficaz para algumas formas de insónia, especialmente em casos onde o ciclo circadiano está desregulado. [10]

Mas então, o que é a melatonina?

A melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) é uma neuro-hormona que é principalmente sintetizada na glândula pineal e libertada na corrente sanguínea exclusivamente à noite, de acordo com o ritmo circadiano.A melatonina está associada ao ciclo dia-noite, induzindo a sonolência e ajudando a manter os ritmos circadianos.

Como é que a melatonina “trata” a insónia?

A insónia, em parte, é provocada devido a beta-bloqueadores que suprimem a secreção endógena de melatonina durante a noite. A melatonina exógena pode tratar eficazmente a insónia ao imitar a melatonina endógena natural, ligando-se aos mesmos receptores e activando as mesmas vias a jusante.

 

É seguro tomar melatonina, de que forma? Qual a dose que devo tomar?

A melatonina é geralmente administrada sob a forma de comprimidos para administração oral e foi aprovada para o tratamento da insónia primária por várias agências (por exemplo, a Agência Europeia de Medicamentos). As diretrizes locais para o uso da melatonina nos EUA recomendam que a melatonina é segura e eficaz até 10 mg em adultos e crianças. [12]
É bem tolerada e tem um baixo potencial de dependência, ao contrário de outros medicamentos para dormir. [13] Em comparação com os fármacos convencionais,  a melatonina reduz os efeitos adversos e espera-se que os seus agentes possam ser utilizados com segurança a longo prazo, sem consequências negativas.

  

        

  

A suplementação natural não é mais placebo que outra coisa? A melatonina faz, de facto, efeito?

A melatonina demonstrou ser eficaz para o sono em comparação com o placebo, pelo que pode ser uma opção eficaz para o tratamento da insónia. [14] Nestes doentes, a suplementação com melatonina aumentou significativamente o tempo total de sono, melhorou a eficiência do sono e diminuiu a latência do início do sono para a fase 2 [15].
Apesar de depender de caso para caso, a melatonina tem um efeito significativo na qualidade do sono[16] e altera aspectos específicos da arquitetura do sono, sendo cada vez mais adotada como uma abordagem de primeira instância para o tratamento da insónia. [17].

 

Conclusão

A insónia representa um distúrbio complexo e multifacetado, com implicações profundas na saúde e bem-estar dos indivíduos. A prevalência significativa desta condição na população exige uma compreensão holística que abrange desde a sua etiologia até às abordagens terapêuticas. A avaliação precisa e a implementação de estratégias de tratamento individualizadas, que combinam intervenções comportamentais, cognitivas e farmacológicas, são essenciais para o manejo efetivo da insónia. Reconhece-se, ainda, a importância de medidas preventivas e de autoajuda para mitigar os fatores de risco associados. A investigação contínua é crucial para aprimorar as terapias existentes e desenvolver     novas modalidades de tratamento, contribuindo assim para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes com insónia.

 

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Referências:

1- Ohayon MM, Smirne S. Prevalence and consequences of insomnia disorders in the general population of Italy. Sleep Med. 2002 Mar;3(2):115-20. doi: 10.1016/s1389-9457(01)00158-7. PMID: 14592229.]

2- Buysse DJ. Insomnia. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):706-16. doi: 10.1001/jama.2013.193. PMID: 23423416; PMCID: PMC3632369.]

3- Passarella S, Duong MT. Diagnosis and treatment of insomnia. Am J Health Syst Pharm. 2008 May 15;65(10):927-34. doi: 10.2146/ajhp060640. PMID: 18463341.

4- Pigeon WR. Diagnosis, prevalence, pathways, consequences & treatment of insomnia. Indian J Med Res. 2010 Feb;131:321-32. PMID: 20308757; PMCID: PMC4324320.

5- Buysee DJ, Reynolds CF3, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989;28:193–213.

6- Bastien C, Vallieres Morin CM. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med. 2001;2:297–307

7- Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev. 2002;6:97–111.

8- Ohayon MM, Caulet M, Lemoine P. Comorbidity of mental and insomnia disorders in the general population. Comp Psychiatry. 1998;39:185–97.

9- Choi K, Lee YJ, Park S, Je NK, Suh HS. Efficacy of melatonin for chronic insomnia: Systematic reviews and meta-analyses. Sleep Med Rev. 2022 Dec;66:101692. doi: 10.1016/j.smrv.2022.101692. Epub 2022 Sep 13. PMID: 36179487.

10- H.S. Suh, Y.J. Lee, N Je,

PND9 - The Efficacy of Melatonin for primary insomnia: a systematic Review and meta-analysis, Value in Health, Volume 18, Issue 3, 2015, Page A279, ISSN 1098-3015, https://doi.org/10.1016/j.jval.2015.03.1629.

11- Avidan, A. Y., & Neubauer, D. N. (2017). Chronic Insomnia Disorder. Continuum (Minneapolis, Minn.), 23(4, Sleep Neurology), 1064–1092. https://doi.org/10.1212/01.CON.0000522244.13784.bf

12- Kyungseon Choi, Yu Jeong Lee, Seonyoung Park, Nam Kyung Je, Hae Sun Suh, Efficacy of melatonin for chronic insomnia: Systematic reviews and meta-analyses, Sleep Medicine Reviews, Volume 66, 2022, 101692, ISSN 1087-0792, https://doi.org/10.1016/j.smrv.2022.101692

13- Geoffroy PA, Etain B, Franchi JA, et al. Melatonin and melatonin agonists as adjunctive treatments in bipolar disorders. Curr Pharm Des. 2015;21:3352–3358.10.2174/1381612821666150619093

14- Fatemeh, G., Sajjad, M., Niloufar, R. et al. Effect of melatonin supplementation on sleep quality: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Neurol 269, 205–216 (2022). https://doi.org/10.1007/s00415-020-10381-w

15- ×Scheer FA, Morris CJ, Garcia JI, et al. Repeated melatonin supplementation improves sleep in hypertensive patients treated with beta-blockers: a randomized controlled trial. Sleep. 2012;35:1395–1402.

16- Choi K, Lee YJ, Park S, Je NK, Suh HS. Efficacy of melatonin for chronic insomnia: Systematic reviews and meta-analyses. Sleep Med Rev. 2022 Dec;66:101692. doi: 10.1016/j.smrv.2022.101692. Epub 2022 Sep 13. PMID: 36179487.]

17- Shechter A, Lesperance P, Ng YKN, et al. Nocturnal polysomnographic sleep across the menstrual cycle in premenstrual dysphoric disorder. Sleep Med. 2012;13:1071–1078.10.1016/j.sleep.2012.05.012].